新宿区の婦人科クリニック 不妊症や早期流産にお悩みの方は慶愛大木クリニックまでご相談下さい。保険診療も取り扱っております

男女の不妊症、流産の悩みに先端医療と東洋医学でアプローチ

問診表

この問診票は鍼灸の患者様用です。
診察のご予約や質問等の場合は、●こちらをクリックしてください。

【必須】  様
例:慶愛 花子
【必須】  様
例:ケイアイ ハナコ

例:自営業
日   年齢:
 様
例:慶愛 太郎
 様
例:ケイアイ タロウ

例:会社員
日   年齢:

婦人科関連の体調についてお尋ねします。

チェック欄は当てはまるもの全てにチェックをお願いいたします。(複数回答可)

1.結婚期間  年
2.避妊期間  年
3.身長  cm
4.体重  kg
5.初潮年齢  才
6.妊娠暦 妊娠 回  出産回  流産
7.基礎体温表
8.月経周期




9.月経日数


10.月経血の量


11.月経血の色



12.月経血の質



13.月経前の症状






14.月経中の症状










15.帯下(おりもの)

16.帯下の質

17.帯下のにおい

18.帯下の色

19.その他


体調全般についてお尋ねします。

質問に当てはまるところをそれぞれ一つずつ選びチェックしてください。

A 1 イライラする    
2 脇や肋骨の辺りが痛む    
3 目が疲れたり、かすんだりする    
4 手足がつったり、こわばることがある    
5 ストレスで体調を崩しやすい    
B 1 動悸がする    
2 胸の中心が痛むときがある    
3 不眠である    
4 舌にできものができやすい    
5 夢が多く、眠りが浅い    
C 1 食後胃がもたれやすい    
2 食欲がない    
3 便がゆるい    
4 むくみやすい    
5 味がわかりにくい    
D 1 皮膚が弱い    
2 のどが腫れて痛む    
3 のどや鼻の風邪を引きやすい    
4 咳が出やすい    
5 息苦しい    
E 1 足腰がだるい    
2 性欲が減退気味である    
3 耳が聞こえにくい    
4 夜中に2回以上尿が出る    
5 髪が抜けやすい    
F 1 気力がない    
2 疲れやすい    
3 何もしなくても汗をかく    
G 1 めまいがする    
2 爪が割れやすい    
3 髪につやがない    
H 1 手足や胸がほてる    
2 寝汗をかく    
3 口が渇く    
I 1 手足が冷える    
2 温かいものを好む    
3 寒がり    
J 1 張ったような痛みがある    
2 ゲップが出やすい    
3 ガスが出ると楽になる    
K 1 鮫肌でざらざらしている    
2 同じ場所に刺すような痛みがある    
3 傷跡が治りにくい    
L 1 胸苦しい    
2 痰が絡みやすい    
3 悪心嘔吐    
M 1 暑がり    
2 のどが渇いて水分をたくさん飲む    
3 目が充血する    
1)上記の質問項目の他に体調でお困りのことがありましたら、
具体的にご記入下さい。
2)現在他の治療を受けていますか?
3)現在服用している薬はありますか?
4)過去にかかった病気やケガをご記入ください。
どんな病気ですか・ケガですか?いつ頃ですか?
5)アレルギーはありますか?  
6)タバコ  
吸う場合:一日本  喫煙年数:
7)飲酒  
飲む場合:一日の量くらい  週回程度
8 )血のつながったご家族にご病気の方はいらっしゃいますか?
        病名:
        病名:
      病名:
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質問は以上です。ありがとうございました。

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慶愛大木クリニックは、さらなる診療内容の充実をはかり、患者様の健康をよりサポートできるよう、スタッフを増員し、診療内容を「御苑アンジェリカクリニック」へ移転いたしました。 御苑アンジェリカクリニック

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